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A Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Norte (DPE/RN) conquistou na justiça decisão que obriga um plano de saúde a autorizar e custear exame para uma consumidora acometida de anemia por deficiência de ferro. A decisão ocorreu através de uma tutela de urgência, visto que a não realização do procedimento pode acarretar danos graves a paciente, e estabeleceu multa diária em caso de descumprimento no valor de R$ 1.000,00, limitado ao montante de R$ 50.000,00.

No processo, a paciente relatou que possui plano de saúde na modalidade coletivo por adesão, custeado pelo seu patrão. Conforme laudos médicos, foi diagnosticada com anemia ferropriva com difícil controle de reposição oral e constatada a existência de sangue oculto em suas fezes. Diante disso, em abril deste ano, uma médica gastroenterologista conveniada à operadora de saúde, solicitou a realização do exame de enteroscopia com cápsula endoscópica. A solicitação tinha como objetivo orientar o tratamento adequado, visto que os exames de rotina não foram suficientes para determinar um diagnóstico completo.

Segundo a ação, o exame pretendido é um método introduzido recentemente no Brasil, orçado no valor de R$ 8.000,00, que consiste no estudo das doenças do intestino delgado impossíveis de serem avaliadas pelos métodos endoscópicos tradicionais. A operadora, no entanto, negou a realização do exame argumentando que ele não está previsto do Rol de Procedimentos prescrito pela Agência Nacional de Saúde. Porém, a enteroscopia encontra-se prevista no Anexo I do Rol da ANS, não se fazendo qualquer exclusão quanto à sua maneira de realização.

Na decisão, o Juízo de Direito da 1ª Vara Cível de Parnamirm afirmou que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Descabe, pois, à operadora de saúde, questionar o tratamento indicado pelo profissional de saúde, não se admitindo a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, quando se fundamenta a negativa em cobertura contratual, em detrimento da vida e bem-estar do ser humano”.